Sarcina reprezintă un eveniment special în viaţa unei femei, în care au loc numeroase modificări fizice şi emoţionale cu rol de a o pregăti pe viitoarea mămică pentru naştere şi pentru perioada ce urmează.

Sarcina reprezintă un eveniment special în viaţa unei femei, în care au loc numeroase modificări fizice şi emoţionale cu rol de a o pregăti pe viitoarea mămică pentru naştere şi pentru perioada ce urmează.

Au loc importante schimbări hormonale ce influenţează întreg metabolismul. Hormonii secretaţi de placentă au un rol major, şi ei determină, printre altele, apariţia unei rezistenţe la insulină, hormonul care menţine glicemia în limite normale.

Datorită acestei “rezistenţe”, pancreasul este nevoit să secrete o cantitate mai mare de insulină pentru a menţine glicemia în limite normale. Atunci când cantitatea de insulină secretată nu este suficientă pentru a învinge rezistenţa ţesuturilor, glicemia începe să crească şi apare diabetul zaharat.

Prezenţa unei glicemii crescute în timpul sarcinii creşte riscul apariţiei anumitor complicaţii, atât la mamă, cât şi la făt. Aceste complicaţii sunt:

- pentru gravidă: creşterea tensiunii arteriale (eclampsie),  predispoziţie crescută pentru infecţii genito-urinare, naştere prematură, travaliu prelungit.

- pentru făt: avort spontan în primele luni de sarcină, moarte intrauterină - de obicei în lună mare de sarcină, diverse malformaţii congenitale cardiace, neurologice şi renale,  macrosomie (făt cu greutate mare la naştere > 4,5 kg), traumatisme la naştere, icter neonatal prelungit, hipoglicemii severe în perioada neonatală ce pot determina sechele neurologice importante,  risc de a face diabet ulterior în timpul vieţii.

În clinică există mai multe variante în care ne putem întâlni cu diabet pe durata sarcinii:

- la femei diagnosticate anterior cu diabet (diabet zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 sau alte tipuri de diabet zaharat).

- la femei la care diabetul se descoperă pentru prima dată pe parcursul sarcinii.
 
Diabetul diagnosticat în timpul sarcinii

Pe durata sarcinii există două situaţii în care este diagnosticat pentru prima oară diabetul:

1. Diabet gestaţional - atunci cand diagnosticul se pune prin screening efectuat la toate gravidele în săptămâna 24-28 de sarcină (trimestrul 3).

Acest tip de diabet este de obicei tranzitoriu şi se remite după naştere. Totuşi, aceste femei au risc crescut de a face diabet zaharat tip 2 în cursul vieţii, sau de a face din nou diabet gestaţional la o sarcină viitoare.

2. Diabet zaharat tip 2 (propriu-zis) - atunci când diagnosticul se pune de la debutul sarcinii prin screening la toate pacientele cu risc. În această situaţie este vorba, de fapt, de un diabet preexistent nediagnosticat anterior, care nu se va remite după naştere.

Diabetul gestaţional

În prezent, pe plan mondial, diabetul complică aproximativ 7% din toate sarcinile. Din acest motiv, organizaţii ale diabetologilor şi ginecologilor au stabilit în 2009 noile criterii de screening şi diagnostic ale diabetului gestaţional.

S-a convenit că toate femeile care nu se cunoşteau anterior cu diabet zaharat să efectueze un test de toleranţă la glucoză oral în săptămâna 24-28 de sarcină.

Testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO) presupune că gravida să bea 75 gr. glucoză pulbere dizolvată într-o cană de apă, măsurând glicemia înainte, la o oră şi la 2 ore după ingestia glucozei. TTGO va fi efectuat dimineaţa, după un post nocturn de cel puţin 8 ore (gravida nu va mânca în timpul nopţii!!). Trei zile anterior testului pacienta va mânca normal (fără restricţie în ceea ce priveşte glucidele).

Diagnosticul de diabet gestaţional va fi pus când este îndeplinit doar unul din următoarele criterii:

Glicemia a jeun ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
Glicemia la 1 oră ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Glicemia la 2 ore ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)
    
Din cele câteva studii recente se remarcă faptul că gravidele diagnosticate cu diabet gestaţional după noile criterii pot fi echilibrate în proporţie de 80-90% doar cu modificarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic). Dacă glicemia nu scade prin modificarea stilului de viaţă, singurul tratament aprobat momentan pentru utilizare în sarcină este insulina. În funcţie de profilul glicemic al pacientei, medicul diabetolog va stabili o schemă de tratament cu una sau mai multe injecţii de insulină.

Deoarece o parte din cazurile de gravide cu diabet gestaţional au, de fapt, un diabet zaharat tip 2 preexistent sau diabet zaharat tip 1 la care debutul s-a făcut concomitent cu sarcina, se recomandă retestarea la 6 -12 săptămâni după naştere, de obicei, tot prin efectuarea TTGO.

Femeile cu istoric de diabet gestaţional vor fi urmărite periodic prin screenig cel puţin la 3 ani deoarece au un risc crescut de a face diabet pe parcursul vieţii.

Diabetul zaharat tip 2 (propriu-zis)

Peste 240 milioane de oameni din întreaga lume au diabet zaharat, iar 90-95 % dintre aceştia au diabet zaharat tip 2. Se remarcă instalarea bolii de la vârste din ce în ce mai mici, la copii, la adolescenţi şi la femei aflate la vârsta procreaţiei. La debutul bolii, atunci când valorile glicemiei sunt doar uşor modificate, simptomele sunt minime, iar diabetul rămâne nediagnosticat pentru o lungă perioadă de timp.

Din acest motiv, se recomandă screenig-ul activ al persoanelor predispuse la a face diabet.
    
Femeile predispuse la diabet sunt cele supraponderale şi obeze (Indice de masă corporală ≥25 Kg/m2) care au în plus unul sau mai mulţi factori de risc adiţionali:

1.Sedentarism

2.au rude de gradul I cu diabet zaharat tip 2 ( mamă, tată, fraţi, surori)

3.aparţin unor grupuri etnice cu risc crescut: hispanici, afro-americani, indieni native, est – asiatici (Peninsula Arabia)

4.femei care au dat naştere la feţi macrosomi (greutate la nastere> 4 kg) sau cele cu diagnostic anterior de diabet gestaţional

5.hipertensiune ( TA ≥140/90 mmHG, sau tratament antihipertensiv)

6.dislipidemie : HDL colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride > 250 mg/dl

7.femei cu diagnostic anterior de SOPC (ovar polichistic)

8.HbA1c ≥ 5,7 %, IGT sau IFG (prediabet)

9.alte condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţa (obezitate morbidă, acanthosis nigricans, obezitate abdominală)

10.istoric de boală cardiovasculară
(IGT = alterarea toleranţei la glucoza, IFG = glicemie a jeun modificată, HbA1c = hemoglobină glicozilată)

Indiferent de prezenţa sau absenţa acestor criterii, screening-ul pentru diabet se va efectua de la debutul sarcinii la toate gravidele cu vârsta peste 45 de ani. (vârsta este în sine un factor de risc major pentru apariţia diabetului zaharat tip 2 ).

Dacă o femeie însărcinată se încadreaza în categoria cu risc folosind criteriile de mai sus, va fi testată pentru diabet încă de la debutul sarcinii, la primul consult prenatal, folosind criteriile de diagnostic şi screening pentru populaţia generală (determinarea glicemiei a jeun, TTGO  cu 75 gr. glucoză, determinarea HbA1c).

Diagnosticul de diabet zaharat tip 2 pe sarcină se va pune dacă sunt prezente următoarele criterii:

1.glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l), dupa un post nocturn de cel puţin 8 ore
         sau
2.glicemie la 2 ore după TTGO  cu 75 gr. glucoză  ≥ 200mg/dl
          sau
3.HbA1c ≥ 6,5 %  
          sau
4.glicemie  ≥ 200 mg/dl la o pacientă cu criză hiperglicemică sau care prezintă simptome clasice de diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală).

O valoare modificată în sensul diagnosticului de diabet zaharat va fi repetată pentru a exclude o eventuală eroare de laborator (exceptând varianta în care sunt prezente simptomele clasice de hiperglicemie). Este de preferat ca acelaşi test care a ieşit modificat să fie repetat.

Femeile care vor îndeplini criteriile de diagnostic prin screening efectuat la prima vizită prenatală, vor primi diagnosticul de Diabet zaharat tip 2 şi nu de Diabet Gestaţional. Ele nu vor fi retestate în săptămâna 24-28.

Femeile încadrate în categoria de risc care au fost testate în primul trimestru şi care nu au îndeplinit criteriile de diagnostic, vor fi retestate ulterior, în săptămâna 24-28 de sarcina şi diagnosticate după noile criterii de diabet gestaţional.