In tara noastra pacientele gravide, in mod absolut inexplicabil, sunt arareori directionate catre medicul endocrinolog pentru supraveghere pe perioada sarcinii, in pofida faptului ca incidenta disfunctiilor tiroidiene si a consecintelor acestor afectiuni pentru mama si fat nu sunt deloc neglijabile.

Aceasta atitudine se datoreaza in buna masura costului relativ ridicat al dozarilor hormonale dar si accesului relativ dificil la medicii endocrinologi.

Personal sunt partizana opiniei specialistilor americani care considera ca orice gravida care a suferit disfunctii tiroidiene anterior sarcinii sau care prezinta oricare din semnele si simptomele care pot evoca o afectiune tiroidiana trebuie sa fie examinate de medicul specialist endocrinolog.

Consultul endocrinologic si tratamentul profilactic sau curativ adecvat pot preveni situatii patologice cu risc major pentru viata dar si unele consecinte cu un impact psihologic puternic asupra mamei - precum cresterea in greutate in exces in timpul si mai ales dupa sarcina.

In rindurile ce urmeaza ne vom referi la o afectiune adesea nediacnosticata in perioada sarcinii - hipotiroidia, semnele si simptomele acesteia fiind adesea confundate din ignoranta ca fiind datorate starii "normale" de gravidie.

Etiologie

Hipotiroidismul se intalneste la femeia gravida cu o frecventa de aproximativ 1 caz la 100 insa modificari de laborator care pot evoca o hipofunctie tiroidiana sunt estimate de unii autori la 2,2%. Hipotiroidismul poate fi primar, secundar, tertiar si cuaternar.

Cauzele hipotiroidismului
- Hipotiroidism primar
o carenta severa de iod
o tiroidita autoimuna
o iatrogen în boala Graves
o tiroidectomie chirurgicala
- Hipotiroidism secundar
o afectiuni hipofizare ce determina un deficit primar de TSH
- Hipotiroidism tertiar
o afectiuni hipotalamice ce determina deficit primar de TRH

Majoritatea pacientelor hipotiroidiene prezinta hipotiroidism primar, datorat cel mai frecvent unei afectiuni tiroidiene autoimune cronice sau ablatiei glandei tiroide Hipotiroidismul secundar, consecinta a afectiunilor hipofizare, determina un deficit primar de TSH.

Hipotiroidismul matern survenit în urma tratamentului excesiv pentru boala Graves se asociaza cu hipotiroidism fetal sever, spre deosebire de hipotiroidismul matern aparut spontan care are efect aparent benign asupra sarcinii .

Hipotiroidismul tertiar apare în afectiunile hipotalamice ce determina un deficit primar de TRH: în tumori, infectii.

Exista si o forma de hipotiroidism subclinic, pacientele prezentand valori ale fT4 în limite normale, dar valori serice de TSH crescute. În cazul hipotiroidismului franc, valorile de fT4 sunt scazute, iar valorile de TSH sunt crescute.

20% dintre pacientele care dezvolta hipotiroidism în cursul sarcinii vor ramane hipotiroidiene si postnatal.

Diagnostic

In contrast cu hipertiroidismul, simptomele de hipotiroidism nu sunt mascate de cele ale graviditatii.
Simptomele hipotiroidiei variaza în functie de durata si severitatea hipotiroidismului si de caracteristicile fiziologice ale pacientei.

Principalele semne si simptome ale hipotiroidiei sunt:
- oboseala
- crestere ponderala ca urmare a retentiei de lichide
- piele uscata si intoleranta la frig
- tenta galbena a pielii
- caderea parului
- gusa
- reflexe diminuate
- constipatie
- diminuarea memoriei
- scaderea puterii de concentrare
- depresie
- mialgii
- bradicardie
- hipotermie
- infiltrare mixedematoasa a tesuturilor

În mod frecvent, totusi, pot sa nu apara simptome evidente.

Diagnosticul de laborator presupune efectuarea:
- T3,
- T4,
- TSH,
- anticorpi antitireoperoxidazici si anticorpi antitireoglobulinici precum si
- efectuarea ecografiei tiroidiene.

În hipotiroidismul primar se constata nivele scazute de fT4 si crescute de TSH seric. Anticorpii antitireoperoxidazici si antitireoglobulinici sunt prezenti în 95% din cazurile cu tiroidita autoimuna, de exemplu în tiroidita Hashimoto.

 Hipotiroidismul tertiar este întalnit foarte rar la gravide.

Ecografia tiroidiana este utila în stabilirea diagnosticului. Anamneza poate identifica un hipotiroidism iatrogen datorat administrarii unor medicamente care blocheaza hormonii tiroidieni, conversia lui T4 în T3.

Pacientele cu tiroidita cronica prezinta o incidenta crescuta a bolilor autoimune precum: vitiligo, artrita reumatoida, boala Addison, diabetul zaharat, anemia pernicioasa.
Diagnosticul este confirmat prin identificarea unor concentratii serice crescute de TSH si scazute de T4 sau T3.

Datorita concentratiei crescute a tireoglobulinei (TBG) induse de sarcina, masurarea concentratiilor hormonilor tiroidieni poate conduce la rezultate eronate.

Determinarea TSH reprezinta cea mai utila evaluare, concentratia acestuia semnificativ crescuta în timpul sarcinii indicand hipotiroidism si necesitand terapie. Este important de determinat prezenta anticorpilor antitiroidieni circulanti în serul matern, inclusiv a anticorpilor antireceptor TSH pentru a aprecia originea autoimuna a afectiunii tiroidiene.

Tratarea pacientelor hipotiroidiene diagnosticate în cursul sarcinii este necesara deoarece s-a constatat ca hipotiroidismul subclinic (asimptomatic) netratat poate determina complicatii ale sarcinii precum:
- hipertensiune gestationala (abruptio placentae),
- avort,
- nastere prematura,
- nasterea unor copii cu o greutate mica,
- malformatii congenitale,
- hemoragii postpartum,
- anemie.

Tratamentul adecvat reduce la minim riscul aparitiei acestor complicatii.

Profilaxia iodata la gravide

O masura de profilaxie o reprezinta iodarea sarii de bucatarie. În anii 1980-1989, în mod eronat a fost interzisa administrarea KI în scop profilactic deoarece se considera a avea efect teratogen asupra fatului.
Ministerul Sanatatii a elaborat un program de profilaxie iodata la grupuri populationale cu risc crescut care includ femeia gravida, femeia care alapteaza, copii prescolari si scolari. Monitorizarea ioduriei în judetele în care s-a desfasurat programul 21 al Ministerului Sanatatii a evidentiat nivele ale iodului urinar sub limitele normale.

În prezent se recomanda profilaxia iodata la gravidele care prezinta concentratia iodului urinar mai mica de 100 mg/l, recomandandu-se tablete de iod de 100 mg, 1 tb/zi, pe toata durata sarcinii sau iodura de potasiu 2 tb/saptamana sau prenatal (ce contine 150 mg de iodura de potasiu) 1 tb/zi.
Alte mijloace de profilaxie includ si iodarea sarii de bucatarie si iodarea produselor alimentare (paine, produse lactate, zahar iodat).


Articol extras si adaptat din cartea Fraga PAVELIU (sub redactia), Endocrinologia gravidei., ed.Infomedica. 2003....click AICI